การเข้าถึงการดูแลสุขภาพผ่านประกันสุขภาพแห่งชาติ

บริษัทประกันสุขภาพแห่งฟิลิปปินส์ (PhilHealth) กล่าวว่าบรรลุการครอบคลุมประชากรเต็มรูปแบบในปี 2025 ในขณะที่ฉลองครบรอบปีที่ 31 โดยมีผู้รับประโยชน์ 106.24 ล้านคนลงทะเบียนในโครงการประกันสุขภาพแห่งชาติ (NHIP)

ผู้ประกันภัยของรัฐรายงานการจ่ายสินไหมทดแทนมากกว่า 300.45 พันล้านเปโซทั่วประเทศในปี 2025 เกือบสองเท่าของ 165.34 พันล้านเปโซที่จ่ายในปี 2024

ในช่วงครึ่งแรกของปี 2025 เพียงอย่างเดียว PhilHealth ประมวลผลการเรียกร้องสินไหมทดแทน 9.4 ล้านรายการ โดยมีอัตราประสิทธิภาพ 96.8% และระยะเวลาดำเนินการเฉลีย 25 วัน ตามข้อมูลจากกรมเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร-พอร์ทัลความโปร่งใสของ PhilHealth ตัวเลขดังกล่าวทำให้หน่วยงานอยู่เหนือเป้าหมายประสิทธิภาพ 95% และอยู่ในมาตรฐานการดำเนินการประมวลผลการเรียกร้องสินไหมทดแทนให้แล้วเสร็จในเวลาไม่เกิน 30 วัน

ให้บริการตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง

PhilHealth มีรากฐานมาจากการปฏิรูปที่เริ่มต้นหลายทศวรรษก่อนการก่อตั้ง

ในปี 1969 ฝ่ายนิติบัญญัติได้ประกาศใช้พระราชบัญญัติสาธารณรัฐ 6111 หรือที่เรียกว่าพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพแห่งฟิลิปปินส์ กฎหมายมีผลบังคับใช้ในปี 1971 และวางโครงการดูแลสุขภาพแห่งชาติไว้ภายใต้คณะกรรมการการดูแลสุขภาพแห่งฟิลิปปินส์ โครงการดำเนินการเกือบ 25 ปีและวางรากฐานสำหรับการปฏิรูปประกันสุขภาพที่กว้างขึ้น

ในปี 1995 รัฐสภาได้ผ่านพระราชบัญญัติสาธารณรัฐ 7875 หรือพระราชบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรการนี้ได้สร้าง PhilHealth และกำหนดเป้าหมายในการให้ความคุ้มครองประกันสุขภาพสังคมแก่ชาวฟิลิปปินส์ทุกคน

ภายในเดือนตุลาคม 1997 ผู้ประกันภัยของรัฐได้รับการบริหารโครงการ Medicare สำหรับพนักงานรัฐบาลจากระบบประกันภัยบริการรัฐบาล โดยได้เข้าควบคุมบัญชี Medicare ของภาคเอกชนจากระบบประกันสังคมในเดือนเมษายน 1998 จากนั้นได้รวมโครงการสำหรับแรงงานต่างประเทศจากสำนักงานสวัสดิการแรงงานต่างประเทศในเดือนมีนาคม 2005

ภายใต้กฎบัตร PhilHealth บริหาร NHIP กำหนดนโยบาย กำหนดมาตรฐานด้านคุณภาพและการใช้ประโยชน์ จัดการกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ และรับรองผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ดำเนินงานในฐานะบริษัทของรัฐบาลที่ได้รับการยกเว้นภาษีที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุขเพื่อการประสานนโยบายและคำแนะนำ

หน่วยงานยังคงรักษาความร่วมมือกับสมาคมประกันสังคมระหว่างประเทศ สมาคมประกันสังคมอาเซียน และสมาคมประกันสังคมแห่งฟิลิปปินส์

จ่ายสินไหมทดแทนหลายพันล้าน

สำหรับภาคการศึกษาแรกของปี 2025 PhilHealth เก็บเบี้ยประกันภัย 100.51 พันล้านเปโซ ผู้สมทบโดยตรงจากภาคเอกชน รัฐบาล และเศรษฐกิจนอกระบบคิดเป็นเกือบทั้งหมดของการเก็บเบี้ย

หน่วยงานจ่ายค่าใช้จ่ายสินไหมทดแทน 68.72 พันล้านเปโซในฐานะการเรียกร้องสินไหมทดแทนในช่วงเวลาเดียวกัน การเรียกร้องสินไหมทดแทนที่ประมวลผลทั้งหมดอยู่ที่ 139.31 พันล้านเปโซ ครอบคลุมการเรียกร้อง 9,396,020 รายการ โดยมีมูลค่าเฉลีย 14,826.50 เปโซต่อรายการ

อัตราส่วนสินไหมทดแทนต่อรายได้อยู่ที่ 68.4% ซึ่ง PhilHealth อ้างว่าเป็นการวัดการจ่ายสินไหมทดแทนเทียบกับการเก็บเบี้ย

ในขณะเดียวกัน ผู้ประกันภัยของรัฐรายงานการลงทุนด้านสุขภาพรวม 152.57 พันล้านเปโซและค่าใช้จ่ายในการดำเนินงาน 4.39 พันล้านเปโซ โดยมีอัตรากำไรจากการดำเนินงานติดลบ 47% ซึ่งเกิดจากการจ่ายสินไหมทดแทนที่สูงขึ้นที่เชื่อมโยงกับการขยายความคุ้มครอง

ทั่วประเทศ PhilHealth รับรองสถานพยาบาล 13,646 แห่งและทำงานร่วมกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ 58,700 คน จากจำนวนนี้ สถาบัน 1,902 แห่งได้รับการรับรองแบบเต็มรูปแบบ รวมถึงโรงพยาบาลของรัฐ 799 แห่งและโรงพยาบาลเอกชน 1,103 แห่ง อีก 11,744 สถานพยาบาลดำเนินการภายใต้ความเป็นเจ้าของภาครัฐและเอกชน เครือข่ายประกอบด้วยโรงพยาบาล 2,156 แห่งและผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่ได้รับการรับรอง 54,805 คน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแพทย์

ในปีนี้ งบประมาณแห่งชาติจัดสรรเกือบ 130 พันล้านเปโซให้แก่ PhilHealth รวมถึง 60 พันล้านเปโซที่ฟื้นฟูโดยคำสั่งศาลฎีกา ภาคสุขภาพในวงกว้างได้รับ 448.125 พันล้านเปโซเพื่อสนับสนุนพระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพถ้วนหน้า โดย 1 พันล้านเปโซจัดสรรสำหรับโครงการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือศูนย์เพื่อครอบคลุมบริการผู้ป่วยในที่พักพิงพื้นฐานในโรงพยาบาลของรัฐบาลท้องถิ่น

ผลักดันการดูแลเบื้องต้น

เมื่อเร็วๆ นี้ PhilHealth ได้เริ่มเปิดตัว RISE30 ในฐานะกลยุทธ์องค์กรที่กำหนดเป้าหมายการปรับปรุงภายในทุก 30 วัน โครงการมุ่งเน้นการปรับปรุงกระบวนการบริหารและอัพเกรดระบบเพื่อปรับปรุงการให้บริการ

ในขณะเดียวกัน PhilHealth ผลักดันโครงการ Yaman ng Kalusugan หรือ YAKAP ซึ่งเป็นริเริ่มการดูแลเบื้องต้นที่เชื่อมโยงสมาชิกกับผู้ให้บริการที่กำหนดไว้สำหรับการดูแลเชิงป้องกันและต่อเนื่อง ภายใต้โครงการนี้ สมาชิกจะได้รับการปรึกษาฟรี การทดสอบในห้องปฏิบัติการ ยา และการตรวจคัดกรองมะเร็ง

โครงการลงทะเบียนสมาชิก 31,789,799 คนและครอบคลุม 90% ของเทศบาลทั่วประเทศ นอกจากนี้ยังรับรองผู้ให้บริการ 3,476 รายเพื่อให้บริการดูแลเบื้องต้น

ผลประโยชน์ของ YAKAP ขยายไปถึงการตรวจสุขภาพฟันและขั้นตอนการรักษาแล้ว แพ็คเกจครอบคลุมการปรึกษาตามปกติ การบำบัดด้วยฟลูออไรด์ การทำความสะอาด การอุดฟัน และการแทรกแซงฟันฉุกเฉิน

สมาชิกได้รับ 600 เปโซต่อปีสำหรับการตรวจสุขภาพฟันเชิงป้องกันและ 200 เปโซต่อฟันสำหรับการใช้วัสดุอุดฟัน แพ็คเกจยังอนุญาตการอุดฟันสองครั้งและการทำความสะอาดหนึ่งครั้งต่อปี PhilHealth กล่าวว่าปัจจุบันคลินิกทันตกรรมที่ได้รับการรับรอง 129 แห่งให้บริการเหล่านี้

หน่วยงานยังได้แนะนำโครงการยารับประกันและเข้าถึงได้สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอก หรือ GAMOT ในคลินิก YAKAP โดยเสนอยาจำเป็น 21 รายการสำหรับการดูแลผู้ป่วยนอก ยาเหล่านี้ประกอบด้วย อะม็อกซิซิลลิน โค-อะม็อกซิคลาฟ โคไตรม็อกซาโซล ไนโตรฟูแรนทอยน์ ซิโพรฟลอกซาซิน คลาริโทรมัยซิน เกลือสำหรับการให้น้ำทางปาก เพรดนิโซน ซัลบิวตามอล ฟลูติคาโซนกับซัลเมเทอรอล พาราเซตามอล กลิคลาไซด์ เมทฟอร์มิน ซิมวาสแตติน เอนาลาพริล เมโทโพรลอล แอมโลดิพีน ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ โลซาร์แทน แอสไพริน และคลอร์ฟีนามีน

ประธานและประธานเจ้าหน้าที่บริหาร PhilHealth นาย Edwin M. Mercado กล่าวว่าสมาชิกอาจได้รับยาเหล่านี้จากคลินิก YAKAP ที่เลือกในขณะที่หน่วยงานอัพเกรดผลประโยชน์ภายใต้ YAKAP และ Gamot

"เรากำลังมุ่งมั่นที่จะปรับปรุงและให้บริการที่มีคุณภาพผ่านการประสานงานกับผู้ให้บริการ YAKAP มอบความสบายใจและความสะดวกสบายให้แก่ชาวฟิลิปปินส์ที่พึ่งพา PhilHealth" นาย Mercado กล่าวในแถลงการณ์

ผู้ประกันภัยของรัฐยังขยายผลประโยชน์สำหรับผู้สมทบโดยตรงที่มีรายได้ปานกลาง รวมถึงผู้ที่จ่ายเบี้ยประกันผ่านเงินเดือนหรือรายได้จากธุรกิจ การเคลื่อนไหวดังกล่าวเป็นไปตามคำสั่งของประธานาธิบดี Ferdinand R. Marcos, Jr. เพื่อจัดหาที่พักในโรงพยาบาลที่ดีขึ้นและผลประโยชน์ที่ดีขึ้นสำหรับผู้สมทบโดยตรง

นอกจากนี้ หน่วยงานประสานงานกับสำนักงานสวัสดิการแรงงานต่างประเทศเพื่อเสริมสร้างการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพสำหรับแรงงานชาวฟิลิปปินส์ในต่างประเทศ

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (นี่คือภารกิจของเรา: ในฟิลิปปินส์ใหม่ เรามี PhilHealth ที่รวดเร็ว ยุติธรรม และน่าเชื่อถือ)" นาย Mercado กล่าว — Mhicole A. Moral