Подход к здравоохранению через национальное медицинское страхование

Филиппинская корпорация медицинского страхования (PhilHealth) сообщает, что в 2025 году достигает полного охвата населения, отмечая свой 31^-й год, при этом 106,24 миллиона бенефициаров зарегистрированы в Национальной программе медицинского страхования (NHIP).

Государственный страховщик сообщает о выплате более 300,45 миллиарда песо в виде пособий по всей стране в 2025 году, что почти вдвое больше 165,34 миллиарда песо, выплаченных в 2024 году.

Только в первой половине 2025 года PhilHealth обрабатывает 9,4 миллиона претензий с коэффициентом эффективности 96,8% и средним сроком обработки 25 дней, согласно данным Министерства информационных и коммуникационных технологий - Портала прозрачности PhilHealth. Эти показатели размещают агентство выше целевого показателя эффективности 95% и в пределах контрольного показателя завершения обработки претензий менее чем за 30 дней.

Обеспечение доступа с момента создания

PhilHealth уходит корнями к реформам, которые начались за десятилетия до его создания.

В 1969 году законодатели принимают Республиканский акт 6111, также известный как Закон о медицинском обслуживании Филиппин. Закон вступает в силу в 1971 году и помещает национальную программу медицинского обслуживания под управление Комиссии по медицинскому обслуживанию Филиппин. Программа действовала почти 25 лет и заложила основу для более широкой реформы медицинского страхования.

В 1995 году Конгресс принял Республиканский акт 7875, или Закон о национальном медицинском страховании. Эта мера создала PhilHealth и установила цель предоставления социального медицинского страхования всем филиппинцам.

К октябрю 1997 года государственный страховщик берет на себя управление программой Medicare для государственных служащих от Системы страхования государственной службы. Он перенял счета Medicare частного сектора от Системы социального обеспечения в апреле 1998 года, а затем поглотил программу для работников за рубежом от Администрации по благополучию работников за рубежом в марте 2005 года.

Согласно своему уставу, PhilHealth управляет NHIP, разрабатывает политику, устанавливает стандарты качества и использования, управляет Национальным фондом медицинского страхования и аккредитует поставщиков медицинских услуг. Он действует как освобожденная от налогов государственная корпорация, присоединенная к Министерству здравоохранения для координации политики и руководства.

Агентство также поддерживает связи с Международной ассоциацией социального обеспечения, Ассоциацией социального обеспечения АСЕАН и Филиппинской ассоциацией социального обеспечения.

Миллиарды выплаченных пособий

За первое полугодие 2025 года PhilHealth собирает 100,51 миллиарда песо в виде страховых взносов. Прямые вкладчики из частного сектора, правительства и неформальной экономики составляют почти все сборы.

Агентство выплачивает 68,72 миллиарда песо в виде расходов на пособия в качестве претензий за тот же период. Общие обработанные претензии достигают 139,31 миллиарда песо, охватывая 9 396 020 претензий со средней стоимостью 14 826,50 песо каждая. 

Соотношение пособий к доходам составляет 68,4%, что PhilHealth приводит как показатель предоставления пособий относительно сборов.

В то же время государственный страховщик сообщает о 152,57 миллиарда песо общих инвестиций в здравоохранение и 4,39 миллиарда песо операционных расходов. Он фиксирует операционную маржу отрицательную 47%, что объясняет более высокими выплатами пособий, связанными с расширенным охватом.

По всей стране PhilHealth аккредитует 13 646 учреждений и работает с 58 700 медицинскими специалистами. Из них 1 902 учреждения имеют полную аккредитацию, включая 799 государственных и 1 103 частных больницы. Еще 11 744 учреждения работают под государственной и частной собственностью. Сеть включает 2 156 больниц и 54 805 аккредитованных медицинских специалистов, большинство из которых являются врачами.

В этом году Национальный бюджет выделяет почти 130 миллиардов песо для PhilHealth, включая 60 миллиардов песо, восстановленных по распоряжению Верховного суда. Более широкий сектор здравоохранения получает 448,125 миллиарда песо для поддержки Закона о всеобщем медицинском обслуживании, при этом 1 миллиард песо предназначен для Программы нулевого баланса для покрытия стационарных услуг в базовых условиях размещения в местных государственных больницах.

Продвижение первичной медицинской помощи

Недавно PhilHealth начала развертывание RISE30 в качестве корпоративной стратегии, которая устанавливает внутренние цели улучшения каждые 30 дней. Программа фокусируется на оптимизации административных процессов и обновлении систем для улучшения предоставления услуг.

В то же время PhilHealth продвигает программу Yaman ng Kalusugan, или YAKAP, инициативу первичной медицинской помощи, которая связывает членов с назначенными поставщиками для профилактической и непрерывной помощи. В рамках программы члены получают бесплатные консультации, лабораторные анализы, лекарства и скрининг на рак.

Программа регистрирует 31 789 799 членов и охватывает 90% муниципалитетов по всей стране. Она также аккредитует 3 476 поставщиков для предоставления услуг первичной медицинской помощи.

Пособия YAKAP теперь расширены до стоматологических осмотров и процедур. Пакет покрывает плановые консультации, фторидные процедуры, сеансы чистки, герметики и экстренные стоматологические вмешательства.

Члены получают 600 песо ежегодно за профилактические стоматологические осмотры и 200 песо за зуб для применения герметиков. Пакет также позволяет две стоматологические пломбы и одну чистку в год. PhilHealth сообщает, что 129 аккредитованных стоматологических клиник в настоящее время предоставляют эти услуги.

Агентство также вводит программу гарантированных и доступных лекарств для амбулаторного лечения, или GAMOT, в клиниках YAKAP, предлагая 21 основное лекарство для амбулаторной помощи. Эти лекарства включают амоксициллин, ко-амоксиклав, котримоксазол, нитрофурантоин, ципрофлоксацин, кларитромицин, соли для пероральной регидратации, преднизон, сальбутамол, флутиказон с салметеролом, парацетамол, гликлазид, метформин, симвастатин, эналаприл, метопролол, амлодипин, гидрохлоротиазид, лозартан, аспирин и хлорфенамин.

Президент и главный исполнительный директор PhilHealth Эдвин М. Меркадо заявил, что члены могут получить эти лекарства в выбранных ими клиниках YAKAP, поскольку агентство обновляет пособия в рамках YAKAP и Gamot.

«Мы стремимся улучшить и предоставить качественные услуги через координацию с поставщиками YAKAP, давая филиппинцам, которые зависят от PhilHealth, душевное спокойствие и комфорт», — сказал г-н Меркадо в заявлении.

Государственный страховщик также расширяет пособия для прямых вкладчиков со средним доходом, включая тех, кто платит страховые взносы через зарплату или доход от бизнеса. Этот шаг следует директиве президента Фердинанда Р. Маркоса-младшего о предоставлении улучшенных условий размещения в больницах и улучшенных пособий для прямых вкладчиков.

Кроме того, агентство координирует свои действия с Администрацией по благополучию работников за рубежом для укрепления доступа к медицинским услугам для филиппинских работников за рубежом.

«Это наш мандат: в Новых Филиппинах у нас есть PhilHealth, который быстр, справедлив и заслуживает доверия», — сказал г-н Меркадо. — Мхиколе А. Морал