Завершение самого длительного в истории правительственного shutdown и растущая политическая враждебность заслуженно привлекают большое внимание, но этот фокус делает легким упущение областей, где политически возможно принятие полезного законодательства. Широкое политическое согласие в необходимости реформирования работы менеджеров аптечных льгот (PBM) является примером потенциальных двухпартийных возможностей.
Непрозрачность и несогласованные стимулы, которые поражают рынок PBM, в настоящее время наносят вред пациентам. PBM снижают эффективность рынка рецептурных лекарств, перенаправляя миллиарды долларов этим посредникам в цепочке поставок и увеличивая расходы работодателей, потребителей и налогоплательщиков.
PBM утверждают, что снижают стоимость лекарств, ведя переговоры о ценах от имени страховщиков и управляя формулярами лекарств – списком препаратов, которые будут покрывать страховщики. Через эти роли PBM существенно влияют на то, какие лекарства доступны пациентам, и на условия этого покрытия, включая обязательства пациентов по оплате из собственного кармана.
Поскольку скидки росли быстрее, чем прейскурантные цены, чистые цены, которые платят страховщики, снижались в течение многих лет. Это означает, что PBM и страховщики здоровья, которые теперь владеют ими, могут присваивать эти скидки, потому что затраты страховщиков основаны на гораздо более низких чистых ценах.
Эта система, хотя и исключительно сложная, была бы нормальной, если бы пациенты также напрямую получали выгоду от этих скидок. Проблема возникает потому, что пациенты не получают выгоды, а только PBM и страховщики. Пациенты не получают выгоды от этих скидок, потому что их расходы обычно привязаны к завышенным прейскурантным ценам.
Следовательно, пациенты вынуждены нести все большую долю расходов на дорогие лекарства. PBM и страховщики получают огромные доходы, завышая эти прейскурантные цены, что стимулирует их отдавать предпочтение лекарствам с более высокими прейскурантными ценами и, следовательно, большими скидками в своих формулярах. Предпочтение лекарств с более высокими прейскурантными ценами повышает расходы для пациентов и более широкой системы здравоохранения.
Федеральная торговая комиссия (FTC) согласилась с этой оценкой в своем исследовании отрасли, документируя, как PBM манипулируют системой и повышают расходы пациентов. Законодатели также обратили внимание на эти игры, поэтому Конгресс рассматривает реформы PBM, которые значимо решат эти проблемы.
При разработке этих реформ важно учитывать продолжающуюся эволюцию бизнес-модели PBM. Последняя итерация использует организации групповых закупок (GPO) для создания еще одного организационного слоя между PBM и покупателями лекарств.
На бумаге PBM и GPO по сути делают одно и то же – используют свою коллективную покупательскую способность для переговоров о более низких ценах. Но создавая GPO, некоторые из которых базируются за границей (например, в Швейцарии), PBM могут продолжать свою текущую практику с меньшим контролем.
Например, комиссии PBM и GPO составляли всего 5% от прибыли PBM в 2012 году, когда PBM получали большую часть своих доходов от присвоения части согласованных скидок. В ответ на критику, что эта практика неуместна, PBM начали передавать большую часть этих скидок страховщикам.
Конечно, поскольку три крупнейших PBM принадлежат медицинскому конгломерату, который включает страховую компанию, это различие без разницы. Кроме того, PBM просто расширили свои доходы от комиссий GPO, которые выросли до более чем 20% прибыли PBM в 2023 году. Именно такая тактика привела к тому, что 50 центов с каждого доллара, потраченного на фармацевтические препараты, уходят различным посредникам, включая PBM, государственные обязательные скидки и сборы, а также программу скидок на лекарства 340B.
Комитет по надзору и правительственной реформе Палаты представителей недавно объявил о своем намерении расследовать, как PBM используют GPO для уклонения от надзора и сокрытия своих прибылей за границей. Это расследование также должно изучить, как большая тройка PBM использует GPO для увеличения своих потоков доходов за счет американских покупателей рецептурных лекарств.
Неоспоримо, что система ценообразования на рецептурные лекарства отчаянно нуждается в реформе. Расходы из собственного кармана на лекарства растут, даже когда чистые цены продолжают снижаться. Эта несогласованность сама по себе демонстрирует, почему Конгресс должен принять значимую реформу PBM, которая решит проблему растущего использования GPO.
Источник: https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
