رویکرد به مراقبت‌های بهداشتی از طریق بیمه سلامت ملی

شرکت بیمه درمانی فیلیپین (PhilHealth) اعلام می‌کند که در سال ۲۰۲۵ در سی‌ویکمین سال تاسیس خود، با ثبت‌نام ۱۰۶.۲۴ میلیون ذی‌نفع در برنامه بیمه درمانی ملی (NHIP)، به پوشش کامل جمعیت دست یافته است.

بیمه‌گر دولتی گزارش می‌دهد که در سال ۲۰۲۵ بیش از ۳۰۰.۴۵ میلیارد پزو مزایا در سراسر کشور پرداخت کرده است که تقریباً دو برابر ۱۶۵.۳۴ میلیارد پزویی است که در سال ۲۰۲۴ پرداخت شده بود.

بر اساس داده‌های وزارت فناوری اطلاعات و ارتباطات - پورتال شفافیت PhilHealth، تنها در نیمه اول سال ۲۰۲۵، PhilHealth با نرخ کارایی ۹۶.۸٪ و زمان متوسط پردازش ۲۵ روز، ۹.۴ میلیون غرامت را پردازش کرده است. این ارقام نشان می‌دهد که آژانس از هدف کارایی ۹۵٪ خود فراتر رفته و در محدوده معیار تکمیل پردازش غرامت در کمتر از ۳۰ روز قرار دارد.

ارائه دسترسی از زمان آغاز

PhilHealth ریشه‌های خود را به اصلاحاتی برمی‌گرداند که دهه‌ها قبل از ایجاد آن آغاز شده بود.

در سال ۱۹۶۹، قانون‌گذاران قانون جمهوری ۶۱۱۱، که به عنوان قانون مراقبت‌های پزشکی فیلیپین نیز شناخته می‌شود، را تصویب کردند. این قانون در سال ۱۹۷۱ لازم‌الاجرا شد و برنامه مراقبت‌های پزشکی ملی را تحت نظر کمیسیون مراقبت‌های پزشکی فیلیپین قرار داد. این برنامه نزدیک به ۲۵ سال اجرا شد و زمینه را برای اصلاحات گسترده‌تر بیمه درمانی فراهم کرد.

در سال ۱۹۹۵، کنگره قانون جمهوری ۷۸۷۵ یا قانون بیمه درمانی ملی را تصویب کرد. این قانون PhilHealth را ایجاد کرد و هدف ارائه پوشش بیمه درمانی اجتماعی به همه فیلیپینی‌ها را تعیین کرد.

تا اکتبر ۱۹۹۷، بیمه‌گر دولتی مدیریت برنامه Medicare برای کارمندان دولت را از سیستم بیمه خدمات دولتی تحویل گرفت. در آوریل ۱۹۹۸ حساب‌های Medicare بخش خصوصی را از سیستم تامین اجتماعی تحویل گرفت و سپس در مارس ۲۰۰۵ برنامه کارگران خارج از کشور را از اداره رفاه کارگران خارج از کشور جذب کرد.

بر اساس منشور خود، PhilHealth برنامه NHIP را مدیریت می‌کند، سیاست‌ها را تدوین می‌کند، استانداردهای کیفیت و استفاده را تعیین می‌کند، صندوق بیمه درمانی ملی را مدیریت می‌کند و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی را تایید می‌کند. این سازمان به عنوان یک شرکت دولتی معاف از مالیات که به وزارت بهداشت برای هماهنگی و راهنمایی سیاست متصل است، فعالیت می‌کند.

این آژانس همچنین با انجمن بین‌المللی تامین اجتماعی، انجمن تامین اجتماعی آسه‌آن و انجمن تامین اجتماعی فیلیپین روابط خود را حفظ می‌کند.

ارائه میلیاردها مزایا

در نیمه اول سال ۲۰۲۵، PhilHealth مبلغ ۱۰۰.۵۱ میلیارد پزو حق بیمه جمع‌آوری کرده است. مشارکت‌کنندگان مستقیم از بخش خصوصی، دولت و اقتصاد غیررسمی تقریباً تمام جمع‌آوری‌ها را تشکیل می‌دهند.

آژانس در همان دوره مبلغ ۶۸.۷۲ میلیارد پزو هزینه مزایا را به عنوان غرامت پرداخت کرده است. کل غرامت پردازش‌شده به ۱۳۹.۳۱ میلیارد پزو می‌رسد که ۹,۳۹۶,۰۲۰ غرامت با ارزش متوسط ۱۴,۸۲۶.۵۰ پزو را پوشش می‌دهد.

نسبت مزایا به درآمد در ۶۸.۴٪ قرار دارد که PhilHealth آن را به عنوان معیاری برای ارائه مزایا نسبت به جمع‌آوری‌ها ذکر می‌کند.

در همان زمان، بیمه‌گر دولتی مبلغ ۱۵۲.۵۷ میلیارد پزو سرمایه‌گذاری کل در مراقبت‌های بهداشتی و ۴.۳۹ میلیارد پزو هزینه عملیاتی را گزارش می‌دهد. حاشیه عملیاتی منفی ۴۷٪ را ثبت می‌کند که آن را به پرداخت‌های بالاتر مزایا مرتبط با گسترش پوشش نسبت می‌دهد.

در سراسر کشور، PhilHealth به ۱۳,۶۴۶ مرکز اعتبار داده و با ۵۸,۷۰۰ متخصص مراقبت‌های بهداشتی همکاری می‌کند. از این تعداد، ۱,۹۰۲ موسسه دارای اعتبار کامل هستند، از جمله ۷۹۹ بیمارستان دولتی و ۱,۱۰۳ بیمارستان خصوصی. ۱۱,۷۴۴ مرکز دیگر تحت مالکیت عمومی و خصوصی فعالیت می‌کنند. این شبکه شامل ۲,۱۵۶ بیمارستان و ۵۴,۸۰۵ متخصص بهداشت معتبر است که اکثر آنها پزشک هستند.

امسال، بودجه ملی نزدیک به ۱۳۰ میلیارد پزو به PhilHealth اختصاص می‌دهد، از جمله ۶۰ میلیارد پزو که به دستور دیوان عالی بازگردانده شده است. بخش بهداشت گسترده‌تر مبلغ ۴۴۸.۱۲۵ میلیارد پزو برای حمایت از قانون مراقبت‌های بهداشتی جهانی دریافت می‌کند که ۱ میلیارد پزو برای برنامه صورتحساب صفر اختصاص یافته است تا خدمات بستری در امکانات اولیه در بیمارستان‌های دولت محلی را پوشش دهد.

فشار برای مراقبت اولیه

اخیراً، PhilHealth شروع به اجرای RISE30 به عنوان یک استراتژی شرکتی کرده است که اهداف بهبود داخلی را هر ۳۰ روز تعیین می‌کند. این برنامه بر ساده‌سازی فرآیندهای اداری و ارتقا سیستم‌ها برای بهبود ارائه خدمات تمرکز دارد.

در همان زمان، PhilHealth برنامه Yaman ng Kalusugan یا YAKAP را پیش می‌برد، یک ابتکار مراقبت اولیه که اعضا را به ارائه‌دهندگان تعیین‌شده برای مراقبت پیشگیرانه و مداوم متصل می‌کند. در این برنامه، اعضا مشاوره‌های رایگان، آزمایش‌های آزمایشگاهی، داروها و غربالگری سرطان دریافت می‌کنند.

این برنامه ۳۱,۷۸۹,۷۹۹ عضو را ثبت کرده و ۹۰٪ شهرداری‌های سراسر کشور را پوشش می‌دهد. همچنین به ۳,۴۷۶ ارائه‌دهنده اعتبار داده است تا خدمات مراقبت اولیه ارائه دهند.

مزایای YAKAP اکنون به معاینات و روش‌های دندانپزشکی گسترش یافته است. این بسته شامل مشاوره‌های معمول، درمان‌های فلوراید، جلسات تمیزکاری، پوشش‌های دندانی و مداخلات دندانپزشکی اضطراری می‌شود.

اعضا سالانه ۶۰۰ پزو برای معاینات دندانپزشکی پیشگیرانه و ۲۰۰ پزو به ازای هر دندان برای کاربرد پوشش دریافت می‌کنند. این بسته همچنین اجازه دو پُر کردن دندان و یک تمیزکاری در سال را می‌دهد. PhilHealth می‌گوید که در حال حاضر ۱۲۹ کلینیک دندانپزشکی معتبر این خدمات را ارائه می‌دهند.

آژانس همچنین برنامه داروهای تضمین‌شده و قابل دسترس برای درمان سرپایی، یا GAMOT را در کلینیک‌های YAKAP معرفی می‌کند که ۲۱ داروی ضروری برای مراقبت سرپایی ارائه می‌دهد. این داروها شامل آموکسی‌سیلین، کو-آموکسی‌کلاو، کوتریموکسازول، نیتروفورانتوئین، سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، نمک‌های آبرسانی خوراکی، پردنیزون، سالبوتامول، فلوتیکازون با سالمترول، پاراستامول، گلیکلازید، متفورمین، سیمواستاتین، انالاپریل، متوپرولول، آملودیپین، هیدروکلروتیازید، لوزارتان، آسپرین و کلرفنامین است.

ادوین ام. مرکادو، رئیس و مدیرعامل PhilHealth، گفت که اعضا می‌توانند این داروها را از کلینیک‌های YAKAP انتخابی خود دریافت کنند زیرا آژانس در حال ارتقا مزایا تحت YAKAP و Gamot است.

آقای مرکادو در بیانیه‌ای گفت: "ما در تلاش هستیم تا از طریق هماهنگی با ارائه‌دهندگان YAKAP، خدمات با کیفیت را بهبود بخشیده و ارائه دهیم و به فیلیپینی‌هایی که به PhilHealth وابسته هستند، آرامش خیال و راحتی ببخشیم."

بیمه‌گر دولتی همچنین مزایا را برای مشارکت‌کنندگان مستقیم با درآمد متوسط، از جمله کسانی که حق بیمه را از طریق حقوق یا درآمد تجاری پرداخت می‌کنند، گسترش می‌دهد. این اقدام به دنبال دستور رئیس‌جمهور فردیناند آر. مارکوس جونیور برای ارائه امکانات ارتقا یافته بیمارستانی و مزایای بهبود یافته برای مشارکت‌کنندگان مستقیم انجام می‌شود.

علاوه بر این، آژانس با اداره رفاه کارگران خارج از کشور هماهنگ می‌کند تا دسترسی به خدمات بهداشتی برای کارگران فیلیپینی خارج از کشور را تقویت کند.

آقای مرکادو گفت: "Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (این وظیفه ما است: در فیلیپین جدید، ما PhilHealth سریع، عادلانه و قابل اعتماد داریم)." — Mhicole A. Moral