الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال التأمين الصحي الوطني

تقول الشركة الفلبينية للتأمين الصحي (PhilHealth) إنها تصل إلى تغطية كاملة للسكان في عام 2025 بينما تحتفل بعامها الحادي والثلاثين، مع تسجيل 106.24 مليون مستفيد في برنامج التأمين الصحي الوطني (NHIP).

تفيد شركة التأمين الحكومية بدفع أكثر من 300.45 مليار بيزو في المزايا على مستوى البلاد في عام 2025، أي ما يقرب من ضعف مبلغ 165.34 مليار بيزو الذي أصدرته في عام 2024.

في النصف الأول من عام 2025 وحده، عالجت PhilHealth 9.4 مليون مطالبة بمعدل كفاءة 96.8٪ ومتوسط وقت إنجاز 25 يومًا، وفقًا لبيانات من بوابة الشفافية لوزارة المعلومات والاتصالات-PhilHealth. تضع الأرقام الوكالة فوق هدف الكفاءة البالغ 95٪ وضمن معيارها لإكمال معالجة المطالبات في أقل من 30 يومًا.

توفير الوصول منذ البداية

تعود جذور PhilHealth إلى إصلاحات بدأت قبل عقود من إنشائها.

في عام 1969، سن المشرعون قانون الجمهورية 6111، المعروف أيضًا باسم قانون الرعاية الطبية الفلبيني. دخل القانون حيز التنفيذ في عام 1971 ووضع برنامج الرعاية الطبية الوطني تحت إشراف لجنة الرعاية الطبية الفلبينية. استمر البرنامج لما يقرب من 25 عامًا وأرسى الأساس لإصلاح أوسع للتأمين الصحي.

في عام 1995، أقر الكونغرس قانون الجمهورية 7875، أو قانون التأمين الصحي الوطني. أنشأ القانون PhilHealth وحدد هدف توفير تغطية التأمين الصحي الاجتماعي لجميع الفلبينيين.

بحلول أكتوبر 1997، تولت شركة التأمين الحكومية إدارة برنامج Medicare للموظفين الحكوميين من نظام التأمين الحكومي. استحوذت على حسابات Medicare للقطاع الخاص من نظام الضمان الاجتماعي في أبريل 1998 ثم استوعبت برنامج العاملين في الخارج من إدارة رعاية العمال في الخارج في مارس 2005.

بموجب ميثاقها، تدير PhilHealth برنامج NHIP، وتضع السياسات، وتحدد معايير الجودة والاستخدام، وتدير صندوق التأمين الصحي الوطني وتعتمد مقدمي الرعاية الصحية. تعمل كشركة حكومية معفاة من الضرائب تابعة لوزارة الصحة لتنسيق السياسات والتوجيه.

تحتفظ الوكالة أيضًا بانتماءات مع الرابطة الدولية للضمان الاجتماعي، ورابطة الضمان الاجتماعي لآسيان ورابطة الضمان الاجتماعي الفلبينية.

مليارات من المزايا المقدمة

للفصل الدراسي الأول من عام 2025، جمعت PhilHealth 100.51 مليار بيزو في مساهمات الأقساط. يمثل المساهمون المباشرون من القطاع الخاص والحكومة والاقتصاد غير الرسمي ما يقرب من جميع المجموعات.

تدفع الوكالة 68.72 مليار بيزو في نفقات المزايا كمطالبات خلال نفس الفترة. وصلت إجمالي المطالبات المعالجة إلى 139.31 مليار بيزو، تغطي 9,396,020 مطالبة بمتوسط قيمة 14,826.50 بيزو لكل منها.

تبلغ نسبة المزايا إلى الإيرادات 68.4٪، والتي تستشهد بها PhilHealth كمقياس لتقديم المزايا بالنسبة للمجموعات.

في الوقت نفسه، تفيد شركة التأمين الحكومية بمبلغ 152.57 مليار بيزو في إجمالي الاستثمارات في الرعاية الصحية و4.39 مليار بيزو في نفقات التشغيل. تسجل هامش تشغيل سلبي بنسبة 47٪، وهو ما تعزوه إلى مدفوعات مزايا أعلى مرتبطة بالتغطية الموسعة.

في جميع أنحاء البلاد، تعتمد PhilHealth 13,646 منشأة وتعمل مع 58,700 أخصائي رعاية صحية. من بين هؤلاء، تحمل 1,902 مؤسسة اعتمادًا كاملاً، بما في ذلك 799 مستشفى حكومي و1,103 مستشفى خاص. تعمل 11,744 منشأة أخرى تحت الملكية العامة والخاصة. تضم الشبكة 2,156 مستشفى و54,805 أخصائي رعاية صحية معتمد، معظمهم من الأطباء.

هذا العام، تخصص الميزانية الوطنية ما يقرب من 130 مليار بيزو لـ PhilHealth، بما في ذلك 60 مليار بيزو تم استعادتها بأمر من المحكمة العليا. يتلقى قطاع الصحة الأوسع 448.125 مليار بيزو لدعم قانون الرعاية الصحية الشاملة، مع تخصيص مليار بيزو لبرنامج الفوترة بالرصيد الصفري لتغطية خدمات المرضى الداخليين في أماكن الإقامة الأساسية في مستشفيات الحكومة المحلية.

الدفع نحو الرعاية الأولية

مؤخرًا، بدأت PhilHealth في طرح RISE30 كاستراتيجية مؤسسية تحدد أهداف تحسين داخلية كل 30 يومًا. يركز البرنامج على تبسيط العمليات الإدارية وترقية الأنظمة لتحسين تقديم الخدمات.

في الوقت نفسه، تطور PhilHealth برنامج Yaman ng Kalusugan، أو YAKAP، وهو مبادرة رعاية أولية تربط الأعضاء بمقدمي خدمات معينين للرعاية الوقائية والمستمرة. بموجب البرنامج، يتلقى الأعضاء استشارات مجانية وفحوصات مخبرية وأدوية وفحص السرطان.

يسجل البرنامج 31,789,799 عضوًا ويغطي 90٪ من البلديات على مستوى البلاد. كما يعتمد 3,476 مزودًا لتقديم خدمات الرعاية الأولية.

تتوسع مزايا YAKAP الآن لتشمل الفحوصات والإجراءات السنية. تغطي الحزمة الاستشارات الروتينية وعلاجات الفلورايد وجلسات التنظيف والمواد المانعة للتسرب والتدخلات السنية الطارئة.

يتلقى الأعضاء 600 بيزو سنويًا للفحوصات السنية الوقائية و200 بيزو لكل سن لتطبيقات المواد المانعة للتسرب. تسمح الحزمة أيضًا بحشوتين للأسنان وتنظيف واحد سنويًا. تقول PhilHealth إن 129 عيادة أسنان معتمدة تقدم هذه الخدمات حاليًا.

تقدم الوكالة أيضًا برنامج الأدوية المضمونة والمتاحة للعلاج الخارجي، أو GAMOT، في عيادات YAKAP، وتقدم 21 دواءً أساسيًا للرعاية الخارجية. تشمل هذه الأدوية أموكسيسيلين، كو-أموكسيكلاف، كوتريموكسازول، نيتروفورانتوين، سيبروفلوكساسين، كلاريثرومايسين، أملاح معالجة الجفاف عن طريق الفم، بريدنيزون، سالبوتامول، فلوتيكازون مع سالميتيرول، باراسيتامول، جليكلازيد، ميتفورمين، سيمفاستاتين، إنالابريل، ميتوبرولول، أملوديبين، هيدروكلوروثيازيد، لوسارتان، أسبرين وكلورفينامين.

قال رئيس PhilHealth والرئيس التنفيذي إدوين م. ميركادو إن الأعضاء قد يحصلون على هذه الأدوية من عيادات YAKAP التي اختاروها حيث تقوم الوكالة بترقية المزايا بموجب YAKAP وGamot.

"نحن نسعى جاهدين لتحسين وتقديم خدمات عالية الجودة من خلال التنسيق مع مقدمي YAKAP، مما يمنح الفلبينيين الذين يعتمدون على PhilHealth راحة البال والراحة"، قال السيد ميركادو في بيان.

توسع شركة التأمين الحكومية أيضًا المزايا للمساهمين المباشرين من ذوي الدخل المتوسط، بما في ذلك أولئك الذين يدفعون أقساط التأمين من خلال الرواتب أو دخل الأعمال. تأتي هذه الخطوة بعد توجيه من الرئيس فرديناند ر. ماركوس الابن لتوفير أماكن إقامة محسنة في المستشفيات ومزايا محسنة للمساهمين المباشرين.

بالإضافة إلى ذلك، تنسق الوكالة مع إدارة رعاية العمال في الخارج لتعزيز الوصول إلى الخدمات الصحية للعمال الفلبينيين في الخارج.

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (هذه هي ولايتنا: في الفلبين الجديدة، لدينا PhilHealth سريعة وعادلة وجديرة بالثقة)"، قال السيد ميركادو. — Mhicole A. Moral