Acceso a la atención médica a través del seguro nacional de salud

La Corporación Filipina de Seguro de Salud (PhilHealth) afirma que alcanza cobertura total de la población en 2025 al celebrar su 31.º año, con 106.24 millones de beneficiarios inscritos en el Programa Nacional de Seguro de Salud (NHIP).

La aseguradora estatal informa haber pagado más de P300.45 mil millones en beneficios a nivel nacional en 2025, casi el doble de los P165.34 mil millones que liberó en 2024.

Solo en la primera mitad de 2025, PhilHealth procesa 9.4 millones de reclamos con una tasa de eficiencia del 96.8% y un tiempo promedio de respuesta de 25 días, según datos del Portal de Transparencia del Departamento de Tecnología de la Información y las Comunicaciones-PhilHealth. Las cifras colocan a la agencia por encima de su objetivo de eficiencia del 95% y dentro de su referencia de completar el procesamiento de reclamos en menos de 30 días.

Proporcionando acceso desde su creación

PhilHealth remonta sus raíces a reformas que comenzaron décadas antes de su creación.

En 1969, los legisladores promulgan la Ley de la República 6111, también conocida como Ley de Atención Médica Filipina. La ley entra en vigor en 1971 y coloca el programa nacional de atención médica bajo la Comisión de Atención Médica Filipina. El programa funcionó durante casi 25 años y sentó las bases para una reforma más amplia del seguro de salud.

En 1995, el Congreso aprobó la Ley de la República 7875, o Ley Nacional de Seguro de Salud. La medida creó PhilHealth y estableció el objetivo de proporcionar cobertura de seguro de salud social a todos los filipinos.

En octubre de 1997, la aseguradora estatal asume la administración del programa Medicare para empleados gubernamentales del Sistema de Seguro del Servicio Gubernamental. Asumió las cuentas de Medicare del sector privado del Sistema de Seguridad Social en abril de 1998 y luego absorbió el programa para trabajadores en el extranjero de la Administración de Bienestar de Trabajadores en el Extranjero en marzo de 2005.

Según su estatuto, PhilHealth administra el NHIP, formula políticas, establece estándares de calidad y utilización, gestiona el Fondo Nacional de Seguro de Salud y acredita proveedores de atención médica. Opera como una corporación gubernamental exenta de impuestos adjunta al Departamento de Salud para coordinación y orientación de políticas.

La agencia también mantiene afiliaciones con la Asociación Internacional de Seguridad Social, la Asociación de Seguridad Social de la ASEAN y la Asociación Filipina de Seguridad Social.

Miles de millones en beneficios entregados

Para el primer semestre de 2025, PhilHealth recauda P100.51 mil millones en contribuciones de primas. Los contribuyentes directos del sector privado, gobierno y economía informal representan casi todas las recaudaciones.

La agencia paga P68.72 mil millones en gastos de beneficios como reclamos durante el mismo período. Los reclamos procesados totales alcanzan P139.31 mil millones, cubriendo 9,396,020 reclamos con un valor promedio de P14,826.50 cada uno.

La relación beneficios-ingresos se sitúa en 68.4%, que PhilHealth cita como una medida de entrega de beneficios en relación con las recaudaciones.

Al mismo tiempo, la aseguradora estatal informa P152.57 mil millones en inversiones totales en atención médica y P4.39 mil millones en gastos operativos. Registra un margen operativo negativo del 47%, que atribuye a mayores pagos de beneficios vinculados a la cobertura ampliada.

En todo el país, PhilHealth acredita 13,646 instalaciones y trabaja con 58,700 profesionales de la salud. De estos, 1,902 instituciones tienen acreditación completa, incluyendo 799 hospitales gubernamentales y 1,103 hospitales privados. Otras 11,744 instalaciones operan bajo propiedad pública y privada. La red incluye 2,156 hospitales y 54,805 profesionales de la salud acreditados, la mayoría de los cuales son médicos.

Este año, el Presupuesto Nacional asigna casi P130 mil millones a PhilHealth, incluyendo P60 mil millones restaurados por orden de la Corte Suprema. El sector de salud más amplio recibe P448.125 mil millones para apoyar la Ley de Atención Médica Universal, con P1 mil millones destinados al Programa de Facturación de Saldo Cero para cubrir servicios de hospitalización en alojamientos básicos en hospitales del gobierno local.

Impulso a la atención primaria

Recientemente, PhilHealth ha comenzado a implementar RISE30 como una estrategia corporativa que establece objetivos de mejora interna cada 30 días. El programa se centra en agilizar los procesos administrativos y actualizar sistemas para mejorar la prestación de servicios.

Al mismo tiempo, PhilHealth impulsa el Programa Yaman ng Kalusugan, o YAKAP, una iniciativa de atención primaria que conecta a los miembros con proveedores designados para atención preventiva y continua. Bajo el programa, los miembros reciben consultas gratuitas, pruebas de laboratorio, medicamentos y detección de cáncer.

El programa registra 31,789,799 miembros y cubre el 90% de los municipios a nivel nacional. También acredita 3,476 proveedores para ofrecer servicios de atención primaria.

Los beneficios de YAKAP ahora se amplían a chequeos y procedimientos dentales. El paquete cubre consultas de rutina, tratamientos con flúor, sesiones de limpieza, selladores e intervenciones dentales de emergencia.

Los miembros reciben P600 anualmente para chequeos dentales preventivos y P200 por diente para aplicaciones de sellador. El paquete también permite dos empastes dentales y una limpieza por año. PhilHealth dice que 129 clínicas dentales acreditadas actualmente proporcionan estos servicios.

La agencia también introduce el programa de Medicamentos Garantizados y Accesibles para Tratamiento Ambulatorio, o GAMOT, en las clínicas YAKAP, ofreciendo 21 medicamentos esenciales para atención ambulatoria. Estos medicamentos incluyen amoxicilina, co-amoxiclav, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ciprofloxacina, claritromicina, sales de rehidratación oral, prednisona, salbutamol, fluticasona con salmeterol, paracetamol, gliclazida, metformina, simvastatina, enalapril, metoprolol, amlodipino, hidroclorotiazida, losartán, aspirina y clorfeniramina.

El presidente y director ejecutivo de PhilHealth, Edwin M. Mercado, dijo que los miembros pueden obtener estos medicamentos de las clínicas YAKAP que elijan mientras la agencia mejora los beneficios bajo YAKAP y Gamot.

"Nos esforzamos por mejorar y brindar servicios de calidad mediante la coordinación con los proveedores de YAKAP, dando a los filipinos, que dependen de PhilHealth, tranquilidad y comodidad", dijo el Sr. Mercado en un comunicado.

La aseguradora estatal también amplía los beneficios para los contribuyentes directos de ingresos medios, incluidos aquellos que pagan primas a través de salarios o ingresos comerciales. La medida sigue la directiva del presidente Ferdinand R. Marcos, Jr. de proporcionar alojamientos hospitalarios mejorados y beneficios mejorados para los contribuyentes directos.

Además, la agencia coordina con la Administración de Bienestar de Trabajadores en el Extranjero para fortalecer el acceso a servicios de salud para los trabajadores filipinos en el extranjero.

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (Este es nuestro mandato: En las Nuevas Filipinas, tenemos un PhilHealth que es rápido, justo y confiable)", dijo el Sr. Mercado. — Mhicole A. Moral