De los Bonos Brady a Marcos 2.0: Cuando la deuda falla, los sistemas de salud colapsan — y la devolución sigue

Segunda de dos partes

En la parte 1, examiné cómo los patrones de endeudamiento de Filipinas crearon vulnerabilidades estructurales a finales de la década de 1970 y principios de la de 1980. Pero las crisis de deuda no son solo eventos económicos; remodelan los servicios públicos.

Las crisis de deuda a menudo se discuten en términos de mercados de bonos, déficits o tipos de cambio. Pero la deuda soberana no es un concepto macroeconómico abstracto. La última vez que Filipinas cayó en una crisis fiscal completa—de 1981 a 1985—las consecuencias aparecieron rápida y brutalmente en el sector de la salud. (LEA: [In This Economy] Estás viviendo bajo la sombra muy larga de la Ley Marcial)

Esto no es especulación. Está documentado con doloroso detalle en Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Incluso cuando el gasto nominal del gobierno en salud parecía aumentar, los recursos reales se estaban colapsando. La inflación lo estaba devorando todo. Los hospitales se quedaron sin suministros básicos. Los programas se estancaron. El financiamiento de salud per cápita se redujo casi a la mitad.

📊 Tabla 1. Gastos Totales de Salud Pública, 1981–1985
(Términos reales, 1985=100; Bengzon et al.)

Año	Nominal (₱M)	Real (₱M)
1981	2,736	6,147
1982	3,309	6,840
1983	3,920	7,101
1984	3,596	4,234
1985	3,779	3,779
AGR	8.4%	–11.5%

A primera vista, el gasto en salud pública parece aumentar cada año. Pero este incremento nominal oculta una contracción real dramática. En pesos nominales, el presupuesto creció un 8.4%. En realidad, debido a que la inflación se disparaba, el poder adquisitivo del Departamento de Salud (DOH) cayó casi un 40%.

El impacto humano se vuelve aún más claro cuando se expresa por persona.

📊 Tabla 2. Gasto en Salud del DOH Per Cápita, 1981–1985
(Términos reales, 1985=100; Bengzon et al.)

Año	Nominal (₱)	Real (₱)
1981	37	84
1982	43	94
1983	52	89
1984	45	51
1985	45	45
AGR	5.1%	–14.2%

El gasto real per cápita en salud pública cayó de ₱84 en 1981 a solo ₱45 en 1985—una disminución de casi el 46%. Esta es una de las contracciones más pronunciadas jamás registradas en el financiamiento de salud de Filipinas. Detrás de esos números estaban las unidades de salud rurales que se quedaban sin medicamentos esenciales, hospitales provinciales que posponían reparaciones de infraestructura y trabajadores de salud comunitarios sin suministros. Los programas que se habían expandido en la década de 1970 se detuvieron o se redujeron. Las campañas de inmunización se ralentizaron. Los retrasos en las adquisiciones se volvieron normales. El DOH no pudo reemplazar al personal que se jubilaba o emigraba.

El Departamento de Salud bajo la administración de Cory Aquino fue descrito como "vaciado" por el colapso presupuestario. No había fallado debido a una mala gestión, sino porque el estado mismo se había quedado sin capacidad fiscal. Este es el verdadero costo de una crisis de deuda soberana: no aparece primero en los mercados financieros, sino en los servicios públicos más vulnerables.

Durante décadas, el Código de Gobierno Local de 1991 ha sido enseñado como una reforma política—un acto democratizador, un cambio filosófico hacia el empoderamiento local y un correctivo a la "Manila Imperial". Pero la historia más profunda—la que rara vez se cuenta—es que la descentralización no fue solo una reforma. Fue un mecanismo de supervivencia fiscal.

El estado filipino de mediados de la década de 1980 no estaba simplemente en transición hacia la democracia. Estaba quebrado. Había sufrido un colapso de deuda tan severo que los servicios esenciales ya no podían sostenerse desde el centro. Los presupuestos nacionales fueron devastados. Las agencias quedaron vacías. Los ministerios luchaban por mantener programas básicos. En este contexto, la pregunta ya no es por qué sucedió la descentralización, sino cómo no podría haber sucedido. La descentralización no fue solo diseño político; fue la consecuencia macro-fiscal inevitable de un estado que se había quedado sin oxígeno financiero. El gobierno central simplemente ya no tenía la capacidad—financiera o administrativa—para continuar dirigiendo todo desde Manila, y los gobiernos locales intervinieron porque tuvieron que hacerlo. (LEA: Los años de Marcos marcaron la 'edad de oro' de la economía filipina? Mire los datos)

Este patrón no fue exclusivo de Filipinas. A lo largo de las décadas de 1980 y 1990, los países que experimentaron crisis soberanas siguieron una trayectoria similar. Brasil descentralizó las responsabilidades de salud después de su crisis de deuda. México descentralizó funciones federales durante la austeridad respaldada por el FMI. Indonesia descentralizó masivamente después de la Crisis Financiera Asiática. Argentina trasladó los servicios de educación y salud a las provincias después del colapso fiscal (Banco Mundial, Decentralization in Developing Countries, 1999; análisis de reformas post-crisis del FMI; Faguet, 2014). La descentralización a menudo llega con lenguaje democrático, pero su impulsor más poderoso es el agotamiento presupuestario.

Filipinas hoy no está en la misma posición que a principios de la década de 1980. Pero si el espacio fiscal se contrae—ya sea debido a tasas de interés más altas, condiciones financieras más estrictas o presiones internas—los efectos no aparecerán primero en los mercados de bonos. Aparecerán en el sistema. La contratación del DOH se ralentiza, los reembolsos de PhilHealth se extienden, la adquisición de vacunas se retrasa y el mantenimiento hospitalario se pospone. Los gobiernos locales absorben más responsabilidades, a menudo sin recursos correspondientes.

Esto no parece una reforma. Se ve como algo más silencioso: mandatos sin financiamiento, cambio de carga local y reducción de programas nacionales. Es una descentralización sigilosa—no porque los responsables de políticas la elijan, sino porque el estrés fiscal la fuerza.

La primera descentralización fue desordenada, pero fue deliberada, debatida y codificada. Una segunda descentralización no intencionada sería diferente. Los gobiernos locales tienen capacidad desigual, la implementación de la Cobertura Universal de Salud (UHC) sigue siendo frágil y PhilHealth no puede absorber shocks ilimitados. La desigualdad regional podría ampliarse drásticamente, mientras los programas nacionales podrían marchitarse silenciosamente. Esto no se vería como una reforma política, sino como una desaparición gradual de la presencia nacional en la prestación de servicios.

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Las señales no serían dramáticas. Serían mundanas: tiempos de reembolso más largos, adquisiciones más lentas, menos contrataciones y gobiernos locales improvisando para sobrevivir. Para cuando reconozcamos el patrón, ya estará en marcha.

Si bien muchas de estas presiones están moldeadas por fuerzas macroeconómicas más allá del control directo del sector de la salud, no todas las respuestas lo están. Sigue habiendo un espacio significativo para la acción tanto a nivel nacional como local. Mejorar la eficiencia y previsibilidad de los sistemas de reembolso—particularmente dentro de PhilHealth—puede ayudar a estabilizar los flujos de capital de los proveedores durante períodos de estrés fiscal. Una adopción más rápida de registros de salud electrónicos interoperables puede reducir la fricción administrativa, mejorar la focalización y fortalecer la resiliencia de todo el sistema.

Al mismo tiempo, existe la oportunidad de repensar cómo se financian las instalaciones de salud. Ampliar el acceso a soluciones de capital de trabajo más allá del préstamo bancario tradicional—como financiamiento vinculado a cuentas por cobrar o reclamaciones—puede ayudar a hospitales y clínicas a resistir mejor los retrasos y la volatilidad. Estas medidas no son sustitutos de una gestión macro-fiscal sólida, pero pueden ayudar a garantizar que cuando llegue la presión, el sistema de salud se doble en lugar de romperse.

La lección de la década de 1980 es clara. El sector de la salud no colapsó porque el Departamento de Salud falló. Colapsó porque el sistema fiscal lo hizo. Y cuando el centro se debilita, la responsabilidad no desaparece—se desplaza hacia afuera, ya sea por diseño o por necesidad.

La descentralización fue inevitable cuando el estado colapsó en 1985. No debería ser inevitable nuevamente. Si Filipinas no gestiona las presiones fiscales actuales con disciplina y visión, corremos el riesgo de repetir un ciclo que el país no puede permitirse revivir: primero el presupuesto se aprieta, luego el sistema de salud se tensa y finalmente—sin fanfarria ni legislación—el centro se retira y la periferia absorbe el shock. – Rappler.com

Fuentes: Departamento de Salud, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Manual de Estadísticas Fiscales del Departamento de Presupuesto y Gestión (DBM); Indicadores del Desarrollo Mundial del Banco Mundial; informes de países del FMI; Banco Mundial (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) sobre descentralización fiscal.

Dr. Jaemin Park es Profesor Adjunto en la Universidad de Filipinas College of Public Health y trabaja en el sudeste asiático en financiamiento de atención médica, innovación médica y reforma del sistema.

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