Podejście do opieki zdrowotnej poprzez narodowe ubezpieczenie zdrowotne

Filipińska Korporacja Ubezpieczeń Zdrowotnych (PhilHealth) informuje, że osiągnęła pełne pokrycie populacji w 2025 roku, obchodząc swój 31. rok istnienia, z 106,24 miliona beneficjentów zapisanych do Narodowego Programu Ubezpieczeń Zdrowotnych (NHIP).

Państwowy ubezpieczyciel donosi, że wypłacił w 2025 roku ponad 300,45 miliarda P świadczeń w całym kraju, prawie dwukrotnie więcej niż 165,34 miliarda P wydanych w 2024 roku.

Tylko w pierwszej połowie 2025 roku PhilHealth przetworzyło 9,4 miliona roszczeń z 96,8% wskaźnikiem efektywności i średnim czasem realizacji wynoszącym 25 dni, zgodnie z danymi z Portalu Transparentności Departamentu Technologii Informacyjnych i Komunikacyjnych-PhilHealth. Liczby te stawiają agencję powyżej jej 95% celu efektywności i w ramach punktu odniesienia polegającego na realizacji przetwarzania roszczeń w czasie krótszym niż 30 dni.

Zapewnianie dostępu od początku

PhilHealth wywodzi się z reform, które rozpoczęły się dziesięciolecia przed jego utworzeniem.

W 1969 roku ustawodawcy uchwalili Ustawę Republiki 6111, znaną również jako Filipińska Ustawa o Opiece Medycznej. Prawo weszło w życie w 1971 roku i umieściło krajowy program opieki medycznej pod nadzorem Filipińskiej Komisji Opieki Medycznej. Program działał przez prawie 25 lat i położył podwaliny pod szerszą reformę ubezpieczeń zdrowotnych.

W 1995 roku Kongres uchwalił Ustawę Republiki 7875, czyli Ustawę o Narodowym Ubezpieczeniu Zdrowotnym. Środek ten utworzył PhilHealth i wyznaczył cel zapewnienia społecznego ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim Filipińczykom.

Do października 1997 roku państwowy ubezpieczyciel przejął administrację programem Medicare dla pracowników rządowych od Systemu Ubezpieczeń Służby Rządowej. Przejął konta Medicare sektora prywatnego od Systemu Zabezpieczenia Społecznego w kwietniu 1998 roku, a następnie wchłonął program dla pracowników za granicą od Administracji Opieki nad Pracownikami Zagranicznymi w marcu 2005 roku.

Zgodnie ze swoim statutem PhilHealth administruje NHIP, formułuje polityki, ustala standardy jakości i wykorzystania, zarządza Narodowym Funduszem Ubezpieczeń Zdrowotnych i akredytuje dostawców opieki zdrowotnej. Działa jako zwolniona z podatku korporacja rządowa przyłączona do Departamentu Zdrowia w celu koordynacji polityki i wytycznych.

Agencja utrzymuje również powiązania z Międzynarodowym Stowarzyszeniem Zabezpieczenia Społecznego, Stowarzyszeniem Zabezpieczenia Społecznego ASEAN oraz Filipińskim Stowarzyszeniem Zabezpieczenia Społecznego.

Miliardy dostarczonych świadczeń

W pierwszym semestrze 2025 roku PhilHealth zebrało 100,51 miliarda P składek. Bezpośredni płatnicy z sektora prywatnego, rządu i gospodarki nieformalnej stanowią prawie wszystkie wpływy.

Agencja wypłaciła 68,72 miliarda P wydatków na świadczenia jako roszczenia w tym samym okresie. Łączne przetworzone roszczenia osiągnęły 139,31 miliarda P, obejmując 9 396 020 roszczeń o średniej wartości 14 826,50 P każde.

Wskaźnik świadczeń do przychodów wynosi 68,4%, co PhilHealth przytacza jako miarę dostarczania świadczeń w stosunku do wpływów.

Jednocześnie państwowy ubezpieczyciel donosi o 152,57 miliarda P całkowitych inwestycji w opiekę zdrowotną i 4,39 miliarda P wydatków operacyjnych. Odnotowuje marżę operacyjną wynoszącą minus 47%, co przypisuje wyższym wypłatom świadczeń związanym z rozszerzonym zakresem.

W całym kraju PhilHealth akredytuje 13 646 placówek i współpracuje z 58 700 specjalistami opieki zdrowotnej. Spośród nich 1902 instytucje posiadają pełną akredytację, w tym 799 szpitali państwowych i 1103 prywatnych. Kolejne 11 744 placówki działają pod własnością publiczną i prywatną. Sieć obejmuje 2156 szpitali i 54 805 akredytowanych specjalistów opieki zdrowotnej, z których większość to lekarze.

W tym roku Budżet Narodowy przeznacza prawie 130 miliardów P dla PhilHealth, w tym 60 miliardów P przywróconych na mocy nakazu Sądu Najwyższego. Szerszy sektor zdrowia otrzymuje 448,125 miliarda P na wsparcie Ustawy o Powszechnej Opiece Zdrowotnej, z 1 miliardem P przeznaczonym na Program Rozliczeń Zerowych na pokrycie usług dla pacjentów hospitalizowanych w podstawowych zakwaterowaniach w szpitalach samorządowych.

Nacisk na opiekę podstawową

Niedawno PhilHealth rozpoczęło wdrażanie RISE30 jako strategii korporacyjnej, która wyznacza wewnętrzne cele poprawy co 30 dni. Program koncentruje się na usprawnianiu procesów administracyjnych i modernizacji systemów w celu poprawy świadczenia usług.

Jednocześnie PhilHealth rozwija Program Yaman ng Kalusugan, czyli YAKAP, inicjatywę opieki podstawowej, która łączy członków z wyznaczonymi dostawcami w celu opieki prewencyjnej i ciągłej. W ramach programu członkowie otrzymują bezpłatne konsultacje, badania laboratoryjne, leki i badania przesiewowe pod kątem raka.

Program rejestruje 31 789 799 członków i obejmuje 90% gmin w całym kraju. Akredytuje również 3476 dostawców do świadczenia usług opieki podstawowej.

Świadczenia YAKAP zostały teraz rozszerzone o przeglądy i zabiegi stomatologiczne. Pakiet obejmuje rutynowe konsultacje, zabiegi fluorkowe, sesje czyszczenia, lakowanie zębów i interwencje stomatologiczne w nagłych wypadkach.

Członkowie otrzymują 600 P rocznie na prewencyjne przeglądy stomatologiczne i 200 P za ząb na aplikacje lakowania. Pakiet umożliwia również dwa wypełnienia dentystyczne i jedno czyszczenie rocznie. PhilHealth informuje, że 129 akredytowanych klinik stomatologicznych obecnie świadczy te usługi.

Agencja wprowadza również program Gwarantowanych i Dostępnych Leków do Leczenia Ambulatoryjnego, czyli GAMOT, w klinikach YAKAP, oferując 21 podstawowych leków do opieki ambulatoryjnej. Leki te obejmują amoksycylinę, ko-amoksyklawę, kotrimoksazol, nitrofurantoinę, ciprofloksacynę, klarytromycynę, sole do doustnej rehidracji, prednizon, salbutamol, flutikazon z salmeterolem, paracetamol, gliklazydu, metforminę, symwastatynę, enalapril, metoprolol, amlodypinę, hydrochlorotiazyd, losartan, aspirynę i chlorfenaminę.

Prezes i Dyrektor Generalny PhilHealth Edwin M. Mercado powiedział, że członkowie mogą otrzymać te leki w wybranych przez siebie klinikach YAKAP, gdy agencja ulepsza świadczenia w ramach YAKAP i Gamot.

„Staramy się poprawiać i dostarczać usługi wysokiej jakości poprzez koordynację z dostawcami YAKAP, zapewniając Filipińczykom, którzy polegają na PhilHealth, spokój ducha i komfort" – powiedział pan Mercado w oświadczeniu.

Państwowy ubezpieczyciel rozszerza również świadczenia dla bezpośrednich płatników o średnich dochodach, w tym tych, którzy płacą składki z wynagrodzeń lub dochodów z działalności gospodarczej. Ruch ten jest zgodny z dyrektywą prezydenta Ferdinanda R. Marcosa Jr. o zapewnieniu ulepszonych miejsc w szpitalach i lepszych świadczeń dla bezpośrednich płatników.

Ponadto agencja koordynuje się z Administracją Opieki nad Pracownikami Zagranicznymi w celu wzmocnienia dostępu do usług zdrowotnych dla filipińskich pracowników za granicą.

„Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (To jest nasz mandat: W Nowych Filipinach mamy PhilHealth, które jest szybkie, sprawiedliwe i godne zaufania)" – powiedział pan Mercado. — Mhicole A. Moral