Aborder les soins de santé par l'assurance maladie nationale

La Philippine Health Insurance Corp. (PhilHealth) annonce qu'elle atteint une couverture complète de la population en 2025 alors qu'elle célèbre sa 31^e année, avec 106,24 millions de bénéficiaires inscrits au Programme national d'assurance maladie (NHIP).

L'assureur public déclare avoir versé plus de 300,45 milliards de pesos en prestations à l'échelle nationale en 2025, soit près du double des 165,34 milliards de pesos versés en 2024.

Au cours du seul premier semestre 2025, PhilHealth traite 9,4 millions de réclamations avec un taux d'efficacité de 96,8 % et un délai moyen de traitement de 25 jours, selon les données du Département des technologies de l'information et des communications - Portail de transparence PhilHealth. Ces chiffres placent l'agence au-dessus de son objectif d'efficacité de 95 % et dans les limites de son référence de traitement des réclamations en moins de 30 jours.

Fournir un accès depuis sa création

PhilHealth trouve ses racines dans des réformes qui ont commencé des décennies avant sa création.

En 1969, les législateurs adoptent la Loi de la République 6111, également connue sous le nom de Loi sur les soins médicaux philippins. La loi entre en vigueur en 1971 et place le programme national de soins médicaux sous la Commission des soins médicaux philippins. Le programme a fonctionné pendant près de 25 ans et a jeté les bases d'une réforme plus large de l'assurance maladie.

En 1995, le Congrès a adopté la Loi de la République 7875, ou Loi nationale sur l'assurance maladie. La mesure a créé PhilHealth et a fixé l'objectif de fournir une couverture d'assurance maladie sociale à tous les Philippins.

En octobre 1997, l'assureur public assume l'administration du programme Medicare pour les employés du gouvernement du Système d'assurance des services gouvernementaux. Il a repris les comptes Medicare du secteur privé du Système de sécurité sociale en avril 1998, puis a absorbé le programme pour les travailleurs à l'étranger de l'Administration du bien-être des travailleurs à l'étranger en mars 2005.

En vertu de sa charte, PhilHealth administre le NHIP, formule des politiques, établit des normes de qualité et d'utilisation, gère le Fonds national d'assurance maladie et accrédite les prestataires de soins de santé. Il fonctionne comme une société gouvernementale exonérée d'impôts rattachée au Département de la santé pour la coordination et l'orientation des politiques.

L'agence maintient également des affiliations avec l'Association internationale de sécurité sociale, l'Association de sécurité sociale de l'ASEAN et l'Association philippine de sécurité sociale.

Des milliards de prestations versées

Pour le premier semestre de 2025, PhilHealth collecte 100,51 milliards de pesos en cotisations de primes. Les contributeurs directs du secteur privé, du gouvernement et de l'économie informelle représentent la quasi-totalité des recettes.

L'agence verse 68,72 milliards de pesos en dépenses de prestations sous forme de réclamations au cours de la même période. Le total des réclamations traitées atteint 139,31 milliards de pesos, couvrant 9 396 020 réclamations d'une valeur moyenne de 14 826,50 pesos chacune. 

Le ratio prestations-revenus s'établit à 68,4 %, que PhilHealth cite comme une mesure de la fourniture de prestations par rapport aux recettes.

En même temps, l'assureur public déclare 152,57 milliards de pesos en investissements totaux dans les soins de santé et 4,39 milliards de pesos en dépenses d'exploitation. Il affiche une marge d'exploitation négative de 47 %, qu'il attribue à des versements de prestations plus élevés liés à une couverture élargie.

À travers le pays, PhilHealth accrédite 13 646 établissements et travaille avec 58 700 professionnels de la santé. Parmi ceux-ci, 1 902 institutions détiennent une accréditation complète, dont 799 hôpitaux publics et 1 103 hôpitaux privés. 11 744 autres établissements fonctionnent sous propriété publique et privée. Le réseau comprend 2 156 hôpitaux et 54 805 professionnels de la santé accrédités, dont la plupart sont des médecins.

Cette année, le budget national alloue près de 130 milliards de pesos à PhilHealth, dont 60 milliards de pesos rétablis par ordonnance de la Cour suprême. Le secteur de la santé au sens large reçoit 448,125 milliards de pesos pour soutenir la Loi sur les soins de santé universels, avec 1 milliard de pesos réservé au Programme de facturation à solde zéro pour couvrir les services aux patients hospitalisés dans des hébergements de base dans les hôpitaux des gouvernements locaux.

Promotion des soins primaires

Récemment, PhilHealth a commencé à déployer RISE30 en tant que stratégie d'entreprise qui fixe des objectifs d'amélioration internes tous les 30 jours. Le programme se concentre sur la rationalisation des processus administratifs et la mise à niveau des systèmes pour améliorer la prestation de services.

En même temps, PhilHealth fait progresser le programme Yaman ng Kalusugan, ou YAKAP, une initiative de soins primaires qui connecte les membres à des prestataires désignés pour des soins préventifs et continus. Dans le cadre du programme, les membres reçoivent des consultations gratuites, des tests de laboratoire, des médicaments et un dépistage du cancer.

Le programme enregistre 31 789 799 membres et couvre 90 % des municipalités à l'échelle nationale. Il accrédite également 3 476 prestataires pour fournir des services de soins primaires.

Les prestations YAKAP sont maintenant étendues aux examens et procédures dentaires. Le forfait couvre les consultations de routine, les traitements au fluor, les séances de nettoyage, les scellants et les interventions dentaires d'urgence.

Les membres reçoivent 600 pesos par an pour les examens dentaires préventifs et 200 pesos par dent pour les applications de scellants. Le forfait permet également deux obturations dentaires et un nettoyage par an. PhilHealth indique que 129 cliniques dentaires accréditées fournissent actuellement ces services.

L'agence introduit également le programme de médicaments garantis et accessibles pour le traitement ambulatoire, ou GAMOT, dans les cliniques YAKAP, offrant 21 médicaments essentiels pour les soins ambulatoires. Ces médicaments comprennent l'amoxicilline, le co-amoxiclav, le cotrimoxazole, la nitrofurantoïne, la ciprofloxacine, la clarithromycine, les sels de réhydratation orale, la prednisone, le salbutamol, la fluticasone avec salmétérol, le paracétamol, le gliclazide, la metformine, la simvastatine, l'énalapril, le métoprolol, l'amlodipine, l'hydrochlorothiazide, le losartan, l'aspirine et la chlorphénamine.

Le président et directeur général de PhilHealth, Edwin M. Mercado, a déclaré que les membres peuvent obtenir ces médicaments dans les cliniques YAKAP de leur choix alors que l'agence améliore les prestations au titre de YAKAP et Gamot.

« Nous nous efforçons d'améliorer et de fournir des services de qualité en coordonnant avec les prestataires YAKAP, donnant aux Philippins, qui dépendent de PhilHealth, la tranquillité d'esprit et le confort », a déclaré M. Mercado dans un communiqué.

L'assureur public étend également les prestations aux contributeurs directs de la classe moyenne, y compris ceux qui paient des primes par le biais de salaires ou de revenus d'entreprise. Cette mesure fait suite à la directive du président Ferdinand R. Marcos, Jr. de fournir des hébergements hospitaliers améliorés et des prestations améliorées pour les contributeurs directs.

De plus, l'agence se coordonne avec l'Administration du bien-être des travailleurs à l'étranger pour renforcer l'accès aux services de santé pour les travailleurs philippins à l'étranger.

« Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (Ceci est notre mandat : dans les Nouvelles Philippines, nous avons une PhilHealth rapide, équitable et digne de confiance) », a déclaré M. Mercado. — Mhicole A. Moral